병원비를 많이 쓴 해에는 건강보험이 일정 금액을 넘는 본인부담금을 돌려줍니다. 다만 자동으로 지급되지 않는 경우가 있습니다. 국민건강보험공단은 본인부담상한액 초과금을 신청한 대상자에게 지급합니다. 신청하지 않고 3년이 지나면 법에 따라 받을 권리 자체가 사라집니다.
본인부담상한제가 뭔가요
1월 1일부터 12월 31일까지 요양기관에 낸 건강보험 본인일부부담금 총액이 개인별 본인부담상한액을 넘을 때 공단이 그 초과액을 부담하는 제도입니다. 사전급여와 사후환급으로 나뉘어 운영됩니다.
- 사전급여: 같은 요양기관에서 연간 본인부담금이 최고상한액(2026년 843만 원)을 넘으면 환자는 최고상한액까지만 냅니다. 나머지는 공단이 요양기관에 지급합니다. 2020년 1월 1일부터 요양병원은 사전급여 대상에서 빠졌습니다.
- 사후환급: 여러 병·의원과 약국에서 낸 본인부담금을 합쳐 개인별 상한액을 넘은 경우 초과액을 환자에게 직접 지급합니다. 사전급여로 이미 처리된 금액은 제외됩니다.
2026년에는 얼마까지 내나요
상한액은 진료연도의 건강보험료를 기준으로 10분위로 나눠 정합니다. 건강보험료가 낮은 순서부터 10개 구간입니다. 2026년 기준으로 1분위 90만 원, 2~3분위 112만 원, 4~5분위 173만 원, 6~7분위 326만 원, 8분위 446만 원, 9분위 536만 원, 10분위 843만 원입니다. 요양병원에 120일을 넘겨 입원하면 143만 원부터 1,096만 원까지 더 높은 상한액이 적용됩니다. 사전급여에 쓰이는 최고상한액은 843만 원입니다. 1,096만 원은 요양병원 장기입원과 기준보험료 확정 전 누적 판정에 쓰입니다.
상한액은 매년 1월경 전년도 전국소비자물가변동률을 고려해 결정합니다. 가입자별 상한액 기준보험료는 진료연도 다음 해 고시 개정으로 확정됩니다. 기준보험료가 정해지기 전이라도 연간 본인부담금 누적액이 2026년 최고상한액인 1,096만 원(요양병원 120일 초과 입원 기준)을 넘고 공단이 확인하면, 매월 초과액을 계산해 지급합니다. 아래 금액은 2026년 진료연도 기준입니다.
이 돈은 계산에서 빠집니다
본인부담상한제는 모든 병원비를 합쳐 주지 않습니다. 다음 항목은 산정에서 제외됩니다.
- 비급여, 선별급여, 전액본인부담금
- 임플란트, 상급병실(2~3인실) 입원료, 추나요법 본인일부부담금
- 상급종합병원 외래 경증질환 진료분
- 국가나 지방자치단체에서 의료비를 지원받은 금액
- 경증·비응급 환자가 응급실에서 본인부담금 90%를 적용받은 진료
- 연간 외래 365회를 넘긴 과다의료이용자의 90% 적용 진료
이 항목이 많으면 전체 병원비가 커도 환급 대상 금액은 생각보다 작을 수 있습니다.
보험료 환급금과는 다른 돈입니다
이 글에서 다루는 돈은 병원비와 관련된 ‘본인부담상한액 초과금’입니다. 보험료를 잘못 내 돌려받는 환급금과 이름이 비슷합니다. 따라서 안내문에 적힌 명칭을 먼저 확인하세요.
신청은 어떻게 하나요
공단이 지급대상자에게 안내문과 지급신청서를 보낸 뒤 신청할 수 있습니다. 온라인 접수처는 공단 홈페이지와 모바일 앱 건강보험25시입니다. 유선으로는 1577-1000이나 관할 지사를 이용할 수 있고, 지사 방문·팩스·우편으로도 접수합니다.
대상자가 아니어도 가족이 대신 받는 경우가 있습니다. 대리 신청에 필요한 서류와 접수 방식은 수진자 상태와 금액에 따라 달라집니다. 공단 안내문과 관할 지사에서 확인해야 합니다.
지급동의계좌신청서를 미리 내 두면 다음에 초과금이 생겼을 때 별도로 신청하지 않아도 그 계좌로 자동 지급됩니다.
3년이 지나면 사라집니다
국민건강보험법 제91조 제1항은 제47조 제3항 후단에 따라 과다 납부한 본인일부부담금을 돌려받을 권리를 3년 동안 행사하지 않으면 소멸시효가 완성된다고 정하고 있습니다. 같은 항 제2호는 보험료를 과오납해 돌려받을 권리에도 똑같이 3년을 적용합니다.
국민건강보험법은 이 권리를 3년 안에 행사하지 않으면 소멸시효가 완성된다고 정하고 있습니다. 국회 보건복지위원회 분석에 따르면 신청하지 않아 소멸한 환급금은 2020년 결정분 127억 3,800만 원에서 2022년 결정분 221억 2,000만 원으로 늘었습니다. 같은 기간 미수령 건수도 1만 5,000여 건에서 약 2만 9,000건으로 약 1.8배 늘었습니다. 보도에 따라 2만 9,126건과 2만 9,131건으로 수치가 조금씩 다르게 표기됩니다.
2022년 기준으로 소멸 대상자의 64.2%가 소득 1~3분위 저소득층이었고, 60세 이상이 73.8%를 차지했습니다. 병원비를 많이 쓴 사람일수록, 또 제도를 잘 모르는 사람일수록 놓치기 쉬운 돈이라는 뜻입니다.
지금 확인할 것
- 공단에서 보낸 본인부담상한액 초과금 안내문을 받았는지 확인합니다.
- 대상이면 지급신청서를 내고, 다음 해를 위해 지급동의계좌도 함께 등록합니다.
- 가족 중 3년이 지나기 전에 받을 돈이 남아 있는 사람이 있는지 함께 확인합니다.
확인 날짜 – 2026년 10월 20일
참고 자료: 국민건강보험공단 본인부담상한제 안내, 국민건강보험법 제47조·제91조(국가법령정보센터), 본인부담상한제 미환급 1.8배 증가 보도, 건보 환급금 221억 원 소멸 보도